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矮小症诊疗规范

发布时间: 2015-01-09 11:19:20 作者: 来源: 点击数:

定义

  矮小症是指在相似生活环境下,同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者(-2SD),或低于第3百分位数(-1.88SD)者,其中部分属正常生理变异。

病因

  导致矮小症的因素甚多,其中不乏交互作用者,亦有不少疾病导致矮小症的机理迄未阐清。

  1.非内分泌缺陷:包括家族性特发性矮小症、体质性青春发育期延迟、营养不良等。

  2.生长激素缺陷:包括垂体发育异常、生长激素及生长激素释放激素缺陷、生长激素受体缺陷、胰岛素样生长因子-1IGF-1)缺陷。

  3.颅脑损伤:围产期损伤、颅底骨折、放射性损伤等。

  4.脑浸润疾病:如肿瘤、Langerhans细胞组织细胞增生症等。

  5.其它:如小于胎龄儿、精神心理性矮小症、慢性系统性疾病等。

【辅助检查】

  1.常规检查   血、尿常规、肝肾功、甲功、血电解质、血糖;胰岛素样生长因子1(IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP-3)

  2.骨龄(bone ageBA)判定 骨龄即是各年龄时的骨成熟度,是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。我国临床上多数采用G-P法。

  3、鞍区MRI

  4.特殊检查

  (1)进行特殊检查的指征 ①身高低于正常参考值减2SD(或低于第3百分位数)者;②骨龄低于实际年龄2岁以上者;③身高增长率在第25百分位数(按骨龄计)以下者,即:<2岁儿童为<7cm/年;4.5岁至青春期儿童<5cm/年,青春期儿童<6 cm/年;④临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者;⑤其他原因需进行垂体功能检查者。

  (2)生长激素-胰岛素样生长因子-1(GH-IGF-1)功能测定以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很少应用,多数都直接采用药物刺激试验(2)

  表2常用的生长激素分泌功能试验

 

 

  GH峰值在药物刺激试验过程中<5ug/L即为生长激素完全性缺乏(GHD);介于510ug/L之间为部分缺乏(pGHD)>10ug/L则属正常。必须在两项刺激试验结果都不正常时,方能确诊GHD

  (3)IGF-1生成试验 对疑为GH抵抗(Laron综合征)的患儿,可用本试验检测GH受体功能。

  (4)其他内分泌激素的检测 依据患儿的临床表现,可视需要对患儿的其他激素选择进行检测。

  (5)染色体检查 对疑有染色体畸变的患儿都应进行染色体检查。

  (6)基因检测 对于有特殊体征外貌疑有基因疾病者行相关基因检测。

 

【诊断】

  对矮小症儿童必须进行全面检查,明确原因,以利治疗。

  一、病史

  应仔细询问:患儿母亲的妊娠情况;患儿出生史;出生身长和体重;生长发育史;父母亲的青春发育和家族中矮小症情况等。

  二、体格检查

  除常规体格检查外,应正确测量和记录以下各项:①当前身高和体重测定值和百分位数;②身高年增长速率(至少观察3个月以上);③根据其父母身高测算的靶身高;④BMI值;⑤性发育分期。

  三、辅助检查(见上)

鉴别诊断】

  根据病史、体检等资料分析,对营养不良、精神心理性、家族性特发性矮小症、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成的非生长激素缺乏的矮小症比较容易识别。对常见的导致矮小症的病因应予以鉴别,如:软骨发育不良、甲状腺功能减退症、体质性青春发育延迟;临床还需注意某些综合征的可能,如:Prader-Willi综合征、Silver-Russell综合征、Noonan综合征等。

【治疗】

  矮小症儿童的治疗措施取决于其病因,精神心理性、肾小管酸中毒等患儿在相关因素被消除后,其身高增长率即见增高,日常营养和睡眠的保障与正常的生长发育关系密切。

  1.生长激素 

  (1)适应症与禁忌症 ①目前可用重组人生长激素(rhGH)治疗的导致矮身材的疾病:生长激素缺乏症、慢性肾功能不全肾移植前、先天性卵巢发育不全(Turner综合征)、Prader-Willi综合征、小于胎龄儿、特发性身材矮小、短肠综合征、SHOX基因缺失、Noonan综合征等可应用生长激素治疗。②禁忌症:严重肥胖、未控制的糖尿病、未控制的严重阻塞性睡眠呼吸暂停、活动性肿瘤、活动性精神病、神经纤维瘤、Fanconi贫血、Bloom综合征、 Downs综合征、乙肝大三阳等禁用;有肿瘤高危因素、有放疗、化疗及免疫抑制史者建议不用。

  由于大部分小于胎龄儿在生后23年内都会呈现追赶生长,身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴,故对小于胎龄儿都应定期随访观察,一般在3周岁时,如其生长仍然滞后,应考虑GH治疗。

  (2)剂型 国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种,后者的增长效应稍好。

  (3)剂量 生长激素的剂量范围较大,应根据需要和观察到的疗效进行个体化调整。目前国内常用剂量是0.10.15 U/(kg·d)(每周0.230.35mgkg);对青春发育期患儿、Turner患儿、小于胎龄儿、特发性矮小症和某些部分性生长激素缺乏症患儿的应用剂量为0.150.20u/(kg·d)(每周0.35-0.46mg/kg)(注:WHO标准生长激素1 mg=3.0 U)

  (4)用法 每晚睡前皮下注射1次,常用注射部位为大腿中部1/2的外、前侧面,每次注射应更换注射点,避免短期内重复而引致皮下组织变性。

  (5)疗程 生长激素治疗矮小症的疗程视需要而定,通常不宜短于12年,过短时,患儿的获益对其终身高的作用不大。

  (6)副作用  常见的副作用为:①甲状腺功能减低:常在开始注射23月后发生,可按需给予L-甲状腺素片纠正。②糖代谢改变:长期、较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗,空腹血糖和胰岛素水平上升,但很少超过正常高限,停用生长激素数月后即可恢复。③特发性良性颅内压升高:生长激素可引起钠、水潴留,个别患者会出现特发性颅内压升高、外周水肿和血压升高,多发生于慢性肾功能衰竭、Turner综合征和GH缺乏症所致生长障碍患儿。④抗体产生:由于制剂纯度的不断提高,目前抗体产生率已减少,水溶液制剂更少。⑤股骨头滑脱、坏死:因为骨骺在治疗后生长加速、肌力增强,运动增多时易引起股骨头滑脱、无菌性坏死,致跛行,亦可出现膝关节、髋关节疼痛,呈外旋性病理状态,可暂时停用GH并补允维生素D和钙片治疗。⑥注射局部红、肿或皮疹:通常在数日内消失,可继续使用,目前已甚少见。⑦诱发肿瘤的可能性。

  2.对症药物治疗:根据患者情况选择

  (1)诊断甲状腺功能减低者给予甲状腺激素替代治疗,一般选用优甲乐,剂量根据缺乏的程度而异,从小剂量开始,需晨空腹口服给药。

  (2)诊断肾上腺皮质功能减退者:选用氢化可的松治疗。

  (3)其他:根据相应检查结果处理。

  3.其他药物  ①疗程中应注意钙、微量元素等的补充,以供骨生长所需。②蛋白同化激素:常与生长激素并用治疗Turner综合征,国内大多使用司坦唑醇(stanozolol,康力龙),常用剂量为0.0250.05 mg/(kg·d),需注意骨龄增长情况。

【入院标准】

  1.身高明显低于正常儿童平均身高第10百分位。

  2.身高增长速率在第25百分位(按骨龄)以下:①2岁以下,每年生长速率< 7 cm;②4.5 岁至青春期开始,每年生长速率< 5 cm;③青春期,每年生长速率< 6 cm;有慢性疾病史(肝、肾疾病);④有明显畸形综合征;⑤父母明显对患儿的身高担忧,要求进一步检查。

【出院标准】

  (1)完善相关检查并对矮小症进行病因评估。

  (2)生长激素激发试验过程顺利,无不良反应。

  (3)无需要住院处理的并发症和(或)合并症。

【出院指导】

  所有确诊矮小症患儿都应进行长期随访。使用生长激素治疗者每3个月应随访1次:测量身高(最好测算△SDS),评估生长速率,与治疗前比较。若治疗有效,第一年身高至少增加0.25 SDS。此外,还要进行IGF-1IGFBP-3、甲功、肝功、肾功、血电解质、血糖和胰岛素等检测,以便及时调整GH剂量和补充甲状腺素。每年检查骨龄1次。疗程中应观察性发育情况,按需处理。疑有颅内病变者应注意定期重复颅部MRI